………………………………………………………..    
                     (inwestor/wnioskodawca)                                                                                                                   Żyrardów, dnia ……………........
…………………………………………………………
           adres zamieszkania (miejscowość/ulica)
…………………………………………………………
                                 (kod, poczta)
………………………………………………………...
                       / REGON, NIP/
…………………………………………………………
                             (nr telefonu)						Starosta Powiatu Żyrardowskiego
Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa
ul. Limanowskiego 45, 96-300 Żyrardów

Proszę o zezwolenie na wyłączenie z produkcji rolnej gruntu o pow. ………………………… m², 

stanowiącego użytki rolne klasy ………………………., z działki nr ……………………………...,

obręb ……………………………………………., gmina…………………………………………….

niezbędnego pod budowę………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………….(określić rodzaj inwestycji, budynku)

Oświadczam, że wartość wolnorynkowa 1m² gruntu objętego niniejszym wnioskiem (ustalona według cen rynkowych stosowanych w danej miejscowości w obrocie gruntami) wynosi ……………… zł. *

      …………………………………………
 
                                                                                                                    (podpis inwestora/wnioskodawcy)

* Ceny wolnorynkowej 1 m² gruntu nie wymaga się w przypadku wyłączenia gruntu na powierzchni do 500 m² tylko na 
cele budowy budynku mieszkalnego.

VERTE
Załączniki:
1.	Projekt zagospodarowania działki z zaznaczoną graficznie (wyraźnym obrysem – kolorem) i obliczoną powierzchnią 
(z rozbiciem według klas i użytków, z dokładnością do m²) gruntu do wyłączenia z produkcji rolnej, z wkreślonym planowanym budynkiem i liniami rozgraniczającymi przeznaczenie terenu zgodnie z obowiązującym miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego gminy. Projekt zagospodarowania działki winien być sporządzony na kopii mapy sytuacyjno-wysokościowej do celów projektowych (w skali 1:500), przyjętej do Państwowego Zasobu Geodezyjnego 
i Kartograficznego, podpisany i opieczętowany przez projektanta.
2.	Wypis i wyrys (lub zaświadczenie) z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego gminy dla działki objętej wnioskiem  lub ostateczna decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu;
3.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane lub dokument potwierdzający prawo do gruntu (wynikające np.: z własności, posiadania samoistnego, zarządu, użytkowania, użytkowania wieczystego, dzierżawy).
•	gdy wnioskodawca nie jest właścicielem działki, oprócz prawa do gruntu, należy dołączyć pisemną zgodę właściciela na wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej pod planowaną inwestycję,
•	gdy działka jest współwłasnością kilku osób, zaś wnioskodawcą jest tylko jedna z nich należy dołączyć pisemne zgody pozostałych współwłaścicieli na wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej pod planowaną inwestycję,
•	w przypadku działania przez pełnomocnika należy dołączyć w oryginale pełnomocnictwo i potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej (opłatę należy uiścić na rachunek Urzędu Miasta w Żyrardowie)
•	w przypadku złożenia wniosku przez osobę prawną należy dołączyć odpis z KRS

Pouczenie:
Nazwa i rodzaj inwestycji (zamierzenia budowlanego) określony we wniosku o wyłączenie gruntu z produkcji rolnej winien być spójny ze złożonym wnioskiem o pozwolenie na budowę w Wydziale Rozwoju i Budownictwa tut. Starostwa.

KLAUZULA INFORMACYJNA
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
Informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe z siedzibą w Żyrardowie przy ul. Limanowskiego 45, w 96-300 Żyrardów, tel.: +48 46 855 37 17, adres 
e-mail: starostwo@powiat-zyrardowski.pl
2. Może się Pani/Pan skontaktować z naszym Inspektorem ochrony danych Panem Pawłem
Pogorzelskim pod nr tel.: 888 050 176 bądź adresem e-mail: iod@powiat-zyrardowski.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy oraz realizacji zadań nałożonych na Administratora.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione:
a. organom państwowym na podstawie przepisów prawa;
b. podmiotom współpracującym z administratorem w zakresie obsługi administracyjnej,
informatycznej oraz innym w celu realizacji zadań nałożonych na Administratora na
podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty
przetwarzające).
5. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego
przez nas w interesie publicznym lub w ramach sprawowania powierzonej nam władzy publicznej.
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji
międzynarodowych.
7. Pani/Pana dane osobowe będą przez nas przechowywane zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzeń wykonawczych zgodnie z nadaną dokumentacji kategorią archiwalną.
8. Ma Pani/Pan prawo do:
a. żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia
lub ograniczenia przetwarzania;
b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;
c. przenoszenia swoich danych osobowych;
d. cofnięcia zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w dowolnym momencie;
e. wniesienia skargi do organu nadzorczego.
9. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, w przypadku niepodania danych nie jest możliwe rozpoznanie wniosku i załatwienie sprawy lub realizacji zadań nałożonych na Administratora danych.
10. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

      …………………………………………
                                                                                                                    (podpis inwestora/wnioskodawcy)